LF. 理論カリキュラム100 ／ 第9部 自己運用と統合
096
事故調査
非難なき究明を自分に適用する
命題
「調査の目的は再発防止であり、責任追及ではない」という航空の哲学を、自分の失敗に適用する。
論理展開1 ／ 5
民間航空の事故調査原則（ICAO第13附属書）: 責任追及を優先すると関係者は情報を隠し、原因が特定できず、同じ事故が繰り返される。
だから罰することより知ることを優先する。
論理展開2 ／ 5
自分への適用手順: 事実の時系列を感情を挟まず記録する → 寄与要因を列挙する（人格を要因欄に書くことを禁止）→ 人格に見える要因を構造へ翻訳する（疲労時に判断した、基準が事前になかった、記録がなく検出が遅れた）→ 対策を強度階層（047）の上から選ぶ。
論理展開3 ／ 5
「悪いのは自分の人格ではなく、系統図のどこかの設計である」と捉える者だけが、原因にアクセスできる。
自己否定に沈む人間は記憶を封印し、同じ失敗を繰り返す。
論理展開4 ／ 5
調査の本命は未遂 — 落ちかけたが偶然助かった事象。
重大事故1件の背後には29の軽微な事故と300の異常がある（ハインリッヒの法則）。
未遂は損害ゼロで手に入る事故データである。
論理展開5 ／ 5
失敗は、敗因パターンと壁の言語に還元されたものだけが再発を防ぐ。
測れる原因に還元できない失敗論は、反省文であって設計ではない。
接続
守りすぎるという失敗
LF.
第9部 自己運用と統合
096 事故調査
