どの防御壁（設計・点検・手順・判断）にも必ず穴がある。

普段は、ある壁の穴を別の壁が塞ぐため事故に至らない。

複数の壁の穴が偶然整列したとき、危険が全ての壁を貫通する。

含意その一: 事故の後の「犯人探し」は構造的に的を外す。

含意その二: 対策は穴をゼロにすることではなく、壁の枚数を増やし、穴の位置をずらし、整列の確率を下げること。