LF. 理論カリキュラム100 ／ 第5部 落ちても墜ちない
047
対策の強度階層
命題
「気をつけます」は、対策の階層に入っていない。
論理展開1 ／ 5
人的ミス対策の強度は、強い順に5段階。
排除（作業自体を消す）→代替化（自動化）→容易化（単純化・基準化）→異常検出→影響緩和。
論理展開2 ／ 5
注意喚起・教育・精神論はこの階層の外にあり、工学の世界では対策と見なされない。
論理展開3 ／ 5
誤りの期待数＝操作回数n×誤り率p。
pは訓練でほとんど下がらないが、nは設計で消せる。
排除とはnをゼロにする戦略。
論理展開4 ／ 5
実装例: 反復判断の一回化（方針を一度決めて自動執行）、期日処理の記憶からの追放（自動化・通知化）、判断の照合化（基準に当てはめるだけにする）。
論理展開5 ／ 5
繰り返す失敗には階層の上から検討する。
「次は気をつける」に到達する前に、四つの選択肢がある。
接続
第二の思想、壊れ方のデザイン
LF.
第5部 落ちても墜ちない
047 対策の強度階層
