LF. 理論カリキュラム100 ／ 第5部 落ちても墜ちない
046
ポカヨケ
失敗は構造に帰属させる
同じミスを繰り返して「なんて自分はダメなんだ」と言った瞬間、実は再発が確定する。
トヨタの現場がある言葉を改名したとき、そこには失敗との付き合い方を変える思想が込められていた。
命題
ミスを人格に帰属させる限り、対策は精神論にしかならない。
前提講 045
1 ／ 5
トヨタ生産方式の新郷重夫は、うっかりミスを物理的に不可能にする仕掛けを「バカヨケ」と呼んでいたが、その言葉に傷ついた作業者がいたことを機に「ポカヨケ」へ改名した。
2 ／ 5
ポカとは、囲碁将棋の名手がふと打つ悪手のことである。
つまり対策の対象は「能力の低い特定の人」ではなく「全人類共通の認知特性」だという宣言が、この改名に込められている。
3 ／ 5
失敗を「自分がバカだから」と人格に帰属させると、対策は「もっと頑張る」にしかならない。
それは信頼性の低い部品への依存強化であり、工学的には対策の放棄である。
4 ／ 5
「対策のない工程で、人類共通のポカが発現しただけ」と構造に帰属させて初めて、仕掛けによる対策が設計可能になる。
帰属先の変更は責任逃れではなく、再発防止の唯一の入口である。
5 ／ 5
よって失敗分析のフォーマットから人格の欄を消す。
「怠惰だった」を禁じ、「判断が疲労時に行われた」「基準が事前になかった」と構造の言葉へ翻訳する。
人格は直せないが、構造は直せる。
事例
ポカヨケは身の回りに無数にある。
電子レンジは扉を開けると加熱が止まり、オートマ車はブレーキを踏まなければシフトをPから動かせず、SIMカードは切り欠きのせいで誤った向きには入らない。
軽油の給油ノズルはガソリン用より太く、ガソリン車の給油口には物理的に入らない。
どれも利用者に注意を求めず、誤りを構造で不可能にしている。
良い工業製品ほど、人間の注意力を信用していない。
よくある誤解
「人格に帰属させるな」を「反省するな」と読むのは誤りである。
反省の出力は感情ではなく構造の変更であるべきだ、というだけである。
「申し訳ない」で終わる反省と「工程に確認を一つ足した」で終わる反省の差が、再発率の差になる。
まとめ
ミスは人格ではなく、対策のない工程から生まれる。
帰属先を変えた者だけが、仕掛けで再発を断てる。
宿題
直近で繰り返したミスを、人格の言葉を使わずに一文で書き直す。
その文がそのまま対策の設計図になる。
次講
仕掛けには強度の序列がある
LF.
第5部 落ちても墜ちない
046 ポカヨケ
