LF. 理論カリキュラム100 ／ 第5部 落ちても墜ちない
045
フールプルーフ
人は必ず間違える
命題
複雑なシステムは、人間の記憶と注意力を部品として使ってはならない。
素材 モデル299墜落、ガワンデ『チェックリスト』。
論理展開1 ／ 5
1935年、B-17試作機は公開評価飛行で墜落した。
原因は機材ではなく、当代有数のテストパイロットがガストロック（操縦系統の固定装置）の解除を忘れたこと。
論理展開2 ／ 5
突きつけられた選択肢は二つ。
より優秀な超人を選抜するか、人間の記憶に頼らない仕組みを作るか。
論理展開3 ／ 5
現場が選んだのは後者 — 世界初のパイロット用チェックリスト。
以後B-17は大事故なく1万2千機生産の主力機になった。
論理展開4 ／ 5
現代人の事業と生活は明らかにB-17より複雑である。
にもかかわらず支払期日も顧客連絡も、記憶と気合で運用されている。
論理展開5 ／ 5
墜落したヒル少佐より自分の記憶力が優れていると仮定する合理的根拠は、どこにもない。
接続
ミスの帰属先を変える
LF.
第5部 落ちても墜ちない
045 フールプルーフ
